da "Il Policlinico di Bari"
L’ecografia tridimensionale digitale in Urologia:
evoluzione della specie
di Pasquale Martino

 

Il servizio di ecografia urologica diagnostica ed interventistica della Unità operativa di Urologia I universitaria del Policlinico, diretto dal prof. Francesco P. Selvaggi e coordinato dal dott. Pasquale Martino, è stato individuato come Centro Urologico di Riferimento Europeo per questa nuova tecnica di indagine che promette di sostituire in breve tempo metodiche più costose e invasive.

 

Il primo ecografo tridimensionale è stato presentato al pubblico durante il Congresso Internazionale di Radiologia tenutosi a Parigi nel 1989. La metodica tridimensionale attualmente in uso rappresenta il frutto dell’evoluzione tecnologica ed, in particolare, della elaborazione computerizzata delle immagini fornite dagli ultrasuoni.
Alla Unità operativa di Urologia I universitaria, tra l’altro sede di un Corso di perfezionamento in Ecografia urologica, andrologica e nefrologica, è stato affidato, con notevole anticipo rispetto alle attese e alla certa diffusione cui va incontro nell’immediato futuro, un nuovissimo tipo di ecografo tridimensionale digitale, frutto di una sofisticata ricerca austriaca, dedicato in particolare all’impiego in urologia.
Gli apparecchi 3D digitali sono realizzati per acquisire un grande numero di immagini (più di 1.000) in un tempo estremamente ridotto (3-4 secondi circa). Le immagini vengono memorizzate e possono essere ispezionate dall’operatore e selezionate sulla base delle informazioni fornite. Sul monitor vengono visualizzate contemporaneamente 3 immagini che rappresentano le scansioni dell’organo secondo il piano sagittale, trasversale e coronale.
Fissando l’immagine su uno dei tre piani é possibile spostarsi con un cursore sugli altri due, seguendo strutture anatomiche, delineando aree patologiche, definendo confini e rapporti.
Clicca per ingrandireL’ecografo permette, inoltre, di effettuare lo studio doppler dei vasi arteriosi e venosi e, per le potenzialità del software applicato, è possibile effettuare uno studio per sottrazione di immagini, con la visualizzazione dell’intero albero vascolare dell’organo, "ripulito" dalle immagini ecografiche realizzate in contemporanea.
Attualmente sono a disposizione diverse sonde sia di superficie che endocavitarie, per lo studio delle varie patologie urologiche. Con questa apparecchiatura è inoltre garantita la possibilità di riversare all’esterno le immagini acquisite in memoria, con la possibilità di poter rivedere, con un apposito programma, gli esami effettuati comodamente sul proprio computer, ed in un tempo diverso da quello dell’effettuazione dell’esame.

Perché in 3D

La grande casistica ecografica accumulata negli anni (diverse decine di migliaia di esami), ci ha permesso di poter sfruttare al meglio tale metodica.
Clicca per ingrandireLa ghiandola prostatica, per la sua particolare posizione anatomica, rappresenta un organo ideale per lo studio ecografico tridimensionale.
Le attuali apparecchiature ecografiche, pur garantendo l’acquisizione di numerose informazioni sull’organo presentano il limite proprio della bidimensionalità, cioè l’impossibilità di avere scansioni secondo un piano coronale. Questo non è parso un limite finché l’introduzione della risonanza magnetica con bobina endorettale ha dimostrato le possibilità diagnostiche e stadianti proprie dello studio tridimensionale della ghiandola prostatica.
La presenza della scansione coronale permette di mettere in evidenza alcuni dettagli anatomici non altrimenti valutabili; la zona centrale della ghiandola è infatti visibile solo sul piano frontale. Essa appare come un’area cuneiforme ipoecogena, circondata dalla ghiandola periferica isoecogena. La zona di transizione é una tenue area ipoecogena simmetrica ai lati dell’uretra prossimale. È possibile, inoltre, seguire perfettamente il decorso dei dotti eiaculatori ed il loro sbocco nella regione del veru-montanum.
Clicca per ingrandireCon il progredire dell’età biologica dell’organo la zona di transizione tende ad aumentare significativamente di volume; questo causa una modifica nell’aspetto della prostata sul piano coronale ed é stato possibile dimostrare che nella IPB si verifica un aumento esclusivo di questa zona prostatica.
L’alta precisione nella definizione delle immagini, inoltre, é alla base della particolare affidabilità degli ecografi 3D nel calcolo della volumetria. Il risvolto pratico di una corretta misurazione volumetrica di zone specifiche della prostata é rappresentato dall’importanza assunta dalle dimensioni della lesione neoplastica nell’indicazione alla prostatectomia radicale . Tumori di 1 cm3 o più sono neoplasie clinicamente significative e necessitano di un trattamento, mentre per neoplasie con volume maggiore di 3 cm3 si può pensare, verosimilmente, ad una patologia già avanzata, localmente o a distanza.

Stadiazione più precisa

L’ecografia 3D può, inoltre, rappresentare un superamento delle difficoltà incontrate dalla ecografia transrettale convenzionale nella stadiazione locale della neoplasia. La presenza di un piano di scansione aggiuntivo può chiarire i rapporti anatomici fra tumore e tessuto prostatico sano, capsula compresa. La precisa visualizzazione dei dotti eiaculatori in tutto il loro decorso permette l’individuazione di una loro invasione da parte del tumore, che é il primo step per un interessamento delle vescicole seminali, fattore prognostico nettamente sfavorevole. L’angolo vescicolo-prostatico é, inoltre, più facilmente visualizzabile ed indagabile.
L’ecografia 3D sembra rivestire un ruolo anche nel processo diagnostico del carcinoma prostatico. Questo origina per lo più dalla zona periferica della ghiandola, ma esiste un 20% di tumori che si generano a livello della zona di transizione.
Alcuni importanti studi hanno dimostrato la maggiore incidenza di neoplasie nella zona di transizione se la biopsia viene eseguita sotto guida ecografica 3D rispetto alla consueta biopsia ecoguidata in 2D. In particolare, non sembra essere l’identificazione di aree anomale, quanto piuttosto una migliore visualizzazione della zona di transizione, grazie alle scansioni sul piano coronale, a determinare la notevole percentuale di neoplasie rilevate nella zona di transizione.
La metodica ecografica tridimensionale é stata inoltre indicata nei casi in cui sia necessaria una valutazione dinamica delle lesioni prostatiche, in vista di trattamenti ablativi alternativi alla chirurgia tradizionale. È stato ad esempio proposto il suo utilizzo nella determinazione delle aree di IPB da trattare con la Laser terapia interstiziale. Tale metodica, prevede un preciso posizionamento delle fibre laser, il che può essere garantito dalla netta differenziazione delle diverse zone prostatiche, ottenibile con l’ecografia 3D. In particolar modo, la puntura ecoguidata delle regioni dell’apice e della base della prostata risulta molto più precisa se eseguita sotto la guida di un ecografo 3D.

Diagnosi più accurate, biopsie più sicure

Circa un anno fa abbiamo incominciato ad utilizzare, presso l’Unità operativa di Urologia I universitaria, un apparecchio ecografico tridimensionale con una sonda transrettale multiplanare volumetrica ad ampia banda da 5.5 a 10.5 MHz, per lo studio delle varie patologie della prostata, e sonde volumetriche, a frequenza variabile, addominali e di superficie.
I risultati ottenuti, seppure preliminari, sembrano confermare il ruolo innovativo di tale metodica.
Abbiamo esaminato con questa tecnica 25 pazienti, in età compresa tra 60 e 80 anni, per patologie prostatiche. Tutti i pazienti erano già stati sottoposti anche ad ecografia prostatica convenzionale. Dieci pazienti (40%) avevano un area sospetta ipoecogena della zona periferica all'ecografia tradizionale.
Tale zona, visualizzata anche all'ecografia 3D, é risultata essere alla biopsia condotta sotto controllo ecografico tradizionale, un'area di adenocarcinoma per 7 pazienti.
Dei 3 pazienti negativi alla prima biopsia ecoguidata, uno, alla biopsia random sotto controllo 3D , è risultato positivo per adenocarcinoma.
I 15 pazienti rimasti, dei 25 iniziali, erano già stati sottoposti a biopsia random a sestante, sotto controllo ecografico tradizionale e solo 7 erano risultati positivi per adenocarcinoma. Gli altri 8 sono stati nuovamente sottoposti a biopsia random sotto controllo con ecografia 3D, 4 di essi (50%) sono risultati positivi per adenocarcinoma nel frustolo prelevato nella zona di transizione.
Tale esperienza, seppure limitata, sembra mostrare come la capacità dell'ecografia 3D, di mettere in evidenza molto bene la zona di transizione, aumenta la possibilità di poter scoprire patologie neoplastiche della prostata. Infatti, grazie al piano coronale, che visualizza meglio la zona di transizione, l'ecografia tridimensionale può migliorare anche il potere diagnostico della biopsia ecoguidata.

La patologia non neoplastica

Abbiamo cominciato a valutare le potenzialità dell’ecografo 3D anche per altre patologie. La presenza delle scansioni sul piano coronale ci ha permesso di mettere in evidenza, in diverse circostanze, patologie altrimenti non valutabili con le consuete metodiche ecografiche. Un calcolo ureterale, non visualizzabile con le comuni metodiche ecografiche e radiologiche è stato perfettamente delineato dall’apparecchio 3D. In alcuni tumori di rene è stato possibile effettuare un preciso studio della neoangiogenesi con l’individuazione dei vasi che rifornivano la neoplasia. Lo studio dell’indice di resistenza ha dimostrato valori estremamente elevati, tipici dei carcinomi renali.
Clicca per ingrandirePresso la nostra Unità operativa viene inoltre eseguito il follow-up dei pazienti sottoposti a trapianto di rene. Il rene trapiantato può essere oggetto di una serie di complicanze (urologiche e vascolari) che possono compromettere, talvolta in maniera irreversibile, la funzionalità dell’organo. La diagnosi di tale complicanze è facilitata da varie indagini strumentali, fra le quali un ruolo preminente spetta all’Ecocolordoppler. Il follow-up dei pazienti trapiantati è basato essenzialmente sul controllo settimanale dei valori di funzionalità renale e sull’Ecocolordoppler eseguito, con scadenza mensile, per i primi tre mesi post trapianto e, successivamente, ogni quattro mesi. In presenza di alterazioni renali in corso di ecografia doppler, la diagnosi è stata approfondita con la Scintigrafia renale sequenziale e, se necessario, con la biopsia renale ecoguidata.
In alcuni pazienti sottoposti a trapianto abbiamo effettuato una valutazione comparativa delle due metodiche. In sintesi possiamo affermare che l’ecografia 3D permette la visualizzazione precisa dell’anastomosi arteriosa e venosa , con la possibilità di visualizzare il decorso dei vasi lungo il loro asse principale.
Inoltre l’ecografo 3D visualizza l’albero vascolare sino ai vasi arciformi, garantendo una maggiore precisione nella misurazione dell’indice di resistenza, parametro fondamentale per lo studio del rigetto. In un caso è stato possibile evidenziare una microtrombosi in un’arteria lobulare con annesso infarto parenchimale.
Clicca per ingrandireDi grande aiuto è, inoltre, l’ecografia 3D, nella diagnosi delle patologie vascolari di interesse andrologico. La possibilità di poter mettere in evidenza la vascolarizzazione arteriosa e venosa del pene, "isolandola" dal parenchima, permette una precisa valutazione, anatomica e funzionale, del flusso vascolare e delle patologie ad esso correlate.

Conclusioni

Allo stato attuale la metodica ecografica tridimensionale rappresenta uno strumento che, se correttamente utilizzato, é in grado di fornire al clinico numerosi vantaggi sia in termini di esecuzione dell’esame ecografico sia in termini di immagini per la diagnosi e l’indicazione alla terapia delle varie patologie urologiche. Vantaggi che possono riassumersi in queste brevi considerazioni conclusive:

Riteniamo che l’ecografia tridimensionale digitale rappresenta oramai una metodica sicura, rapida, ripetibile, relativamente poco costosa, che migliora l’approccio clinico al paziente affetto da patologie di interesse urologico e che può giocare un ruolo sempre più importante nella diagnosi, nella terapia e nel follow-up di tali patologie, riducendo i tempi di attesa e ponendosi in alternativa, come potere diagnostico, alla esecuzione di indagini sicuramente più invasive e costose.